Диагноз «бесплодие» сравнительно недавно был приговором, означавшим, что женщина никогда не сможет произвести потомство. Однако медицина не стоит на месте, с каждым годом продолжают совершенствоваться новые способы лечения данной патологии и, как результат – на сегодняшний день бесплодие удается победить, нужно только терпение и много сил.

Одним из современных методов репродуктивной медицины является стимуляция овуляции. При применении данного метода шансы на наступление беременности возросли до 70%. Это - идеальное решение для будущих матерей, яичники которых вырабатывают здоровые яйцеклетки, не дозревающие ввиду тех или иных причин, а также для женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников и имеющих нерегулярные овуляции.

Стимуляция овуляции имеет и ряд противопоказаний. Она не рекомендуется пациенткам, в яичниках которых формируются нездоровые яйцеклетки. Противопоказаниями к стимуляции овуляции могут быть и такие состояния, как:
• гормональный дисбаланс;
• воспалительные процессы в яичниках;
• почечная и печеночная недостаточность;
• кистозные образования в яичниках;
• нарушение функции гипофиза;
• эндометриоз;
• новообразования в органах половой системы.

Перед назначением стимуляции овуляции врач должен убедиться в предполагаемом диагнозе, определить причины, по которым возникло бесплодие, для чего пациентке рекомендуется пройти комплексное медицинское обследование. Нередки случаи, когда причина бесплодия кроется и в мужских проблемах, поэтому обследование целесообразно пройти обоим партнерам.

Оценка овариального резерва

Перед тем, как начать стимуляцию овуляции, необходимо определить овариальный резерв, т.е. количество яйцеклеток, которые могут использоваться для оплодотворения. Особенно важна данная оценка женщинам, возраст которых больше 35-ти лет и пациенткам, бесплодие которых имеет необъяснимую этиологию.

Результаты данного тестирования позволяют определить, насколько достаточным будет ответ яичников. Проводится предварительная оценка целесообразности стимуляции овуляции, выбор интенсивности, оптимального протокола стимуляции и препаратов, которые наиболее подходят женщине. Выбор протокола зависит не только от результатов теста, но и от веса пациентки и результатов стимуляций овуляции или ЭКО, которые проводились ранее.

Методы проведения оценки овариального резерва

Клиническая практика располагает несколькими методами, с помощью которых проводится оценка овариального резерва:
• Измерение уровня эстрадиола и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Проводится на второй-третий день цикла менструации. В ходе исследования определяется уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон) и эстрадиола. Их повышенная концентрация может означать то, что ответ яичников на стимуляцию недостаточный.
• Тестирование с клостилбегитом. После определения уровня ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) вводится прием клостилбегита. Затем измерение уровня ФСГ повторяют. Значительное повышение данного гормона означает скрытое снижение функционального резерва яичников.
• Тестирование с использованием агонистов Гн-РГ (агонисты гонадотропин рилизинг гормона). Женщине проводится подкожная инъекция диферелина либо декаптила (0,1мг). Перед процедурой и после неё измеряют концентрацию эстрадиола. Повышенный уровень этого гормона сигнализирует о высоких шансах наступления зачатия.

Кроме проведения данных тестирований для оценки состояния яичников проводится ультразвуковое исследование.

Протоколы стимуляции овуляции

После того, как были получены предварительные данные, если у женщины отсутствуют противопоказания, назначается стимуляция овуляции. Протоколы стимуляции регулярно пересматриваются, однако остаются преследовать неизменные цели, основными из которых являются:
• предупредить спонтанную овуляцию;
• предупредить лютеинизацию;
• улучшить рецепторную способность и состояние эндометрия.

Кроме этого предпринимаются меры для избегания СГПЯ (синдрома гиперстимуляции яичников). Протокол стараются сделать более гибким, удобным для женщин, с учетом того, что посещать клинику для проведения мониторинга стимуляции им придется неоднократно.

В последнее время преимущество отдается более мягкому проведению стимуляции овуляции, при котором получают яйцеклетки в меньшем, чем раньше, количестве.

Протоколы с гонадотропинами

Для того, чтобы получить большее количество клеток, чем при использовании клостилбегита, на второй-третий день цикла пациентке назначаются внутримышечные и подкожные инъекции препаратов человеческого менопаузального либо рекомбинатного гонадотропинов. Стимуляция, как правило, продолжается до момента достижения доминантными фолликулами размера 18мм, после чего назначаются препараты ХГЧ.

Стимуляция овуляции, основой которой являются агонисты гонадотропин рилизинг гормона

Агонисты гонадотропин рилизинг гормона могут применяться в следующих лекарственных формах: депо-формы, позволяющие сохранить действие препарата около месяца после инъекции (диферелин, золадекс), подкожные инъекции (декапептил, диферелин), которые необходимо вводить ежедневно и назальный спрей (бусерелин).

Протоколы бывают ультрадлинными, длинными, короткими и ультракороткими.

Проведение ультрадлинного протокола означает 3-6 депо-инъекций перед стимуляцией. Рекомендуется пациенткам, страдающим эндометриозом в наружных гениталиях.

Длинный протокол является классическим «золотым стандартом» стимуляции овуляции в рамках ЭКО, который, благодаря легкому регулированию применяется наиболее часто.

Подразумевает предварительное назначение агонистов (агонисты гонадотропин рилизинг гормона) для того, чтобы подавить активность яичников. Классический маркер готовности женщины к стимуляции – понижение концентрации эстрадиола (до показателя 30 пгмл), после чего начинается стимуляция овуляции вышеописанным способом.

Помимо депо-форм препаратов применяются подкожные инъекции (ежедневно). Использование препарата начинается с 20-23-го дня менструального цикла, предшествующего стимуляции (luteal phase protokol). Депо-форма вводится один раз, подкожная – ежедневно (включая менструацию и стимуляцию) до того, как начнется применение ХГЧ.

Follicular phase protocol (протокол фолликулиновой фазы) подразумевает введение депо-форм и подкожных инъекций с первого-второго дня месячных.

Лютеиновая схема имеет риск начала стимуляции на фоне наступившей беременности, при фолликулярной схеме существует вероятность формирования кист.

Основное преимущество длинного протокола – высокие шансы получить адекватный ответ яичников на стимуляцию и получение большого количества яйцеклеток. Недостаток метода – долгая продолжительность стимуляции. На сегодняшний день чаще всего назначаются агонисты в половинной дозе, применяемые ежедневно, что предупреждает интенсивное подавление деятельности яичников.

Агонисты гонадотропин рилизинг гормона используют для предупреждения спонтанного пика ЛГ (лютеинизирующий гормон), во время которого его концентрация резко возрастает, что вызывает овуляцию. В начале приема агонистов уровень ЛГ (лютеинизирующий гормон) кратковременно повышается.